Als Kunde eines gesetzlichen Krankenversicherers zahlt man nicht privat für jeden Arztbesuch, sondern legt einfach seine Versicherungskarte vor. Die verschiedenen Krankenkassen zahlen die Arzthonorare dann aus den Beiträgen ihrer Versicherten, das ist klar. Doch wie genau funktioniert das Vergütungssystem, nach dem Kassenärzte an ihr Geld kommen?
Verrechnungsstelle für die Leistungen von Kassenärzten ist die „Kassenärztliche Vereinigung“, der jeder Vertragsmediziner angehört. Welchen Betrag jede BKK, IKK oder Ortskrankenkasse an die Kassenärztliche Vereinigung überweist, hängt ab von der Zahl der in der Kasse Versicherten und dem ausgehandelten Festbetrag, den die Kasse pro Mitglied an die Ärztevereinigung entrichten muss. Die Höhe dieses Festbetrags ist je nach Kostensituation von Kasse zu Kasse unterschiedlich, die Pauschale wird in regelmäßigen Abständen zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen neu ausgehandelt. Erhöht werden darf die Kopfpauschale höchstens um den durchschnittlichen Anstieg der deutschen Lohnsumme – so soll verhindert werden, dass Ärzteeinkommen stärker steigen als die Arbeitseinkünfte des Durchschnittsbürgers.
Die Verteilung der Kassengelder an die Ärzte übernehmen die Kassenärztlichen Vereinigungen in Eigenregie. Sie bilden verschiedene Honorartöpfe für Hausärzte, Orthopäden, Radiologen und so weiter. Aus diesen Töpfen erhalten die niedergelassenen Mediziner ihre Vergütung nach Gebührenordnung und einem Punktwert für die erbrachten Leistungen. Für bestimmte ärztliche Leistungen wie etwa Ultraschall-, Röntgen oder CT-Untersuchungen werden Budgets festgelegt – eine bestimmte Gesamtsumme über alle Ärzte im Gebiet darf dann nicht überschritten werden. Erbringen die Ärzte mehr Leistungen als geplant, sinkt der Erstattungsbetrag je Einzelleistung. So sollen unnötige Mehrfachuntersuchungen mit teurem technischem Gerät gebremst und die Kosten für die Gemeinschaft der Versicherten im Rahmen gehalten werden.